# Pain in the jaw joint (TMJ pain)
The jaw joint is one of the most active joints in the human body. It is used by us for speaking, chewing, swallowing, yawning, smiling, and more. The jaw joint continues to be active even in our sleep, when we clench our teeth or swallow the saliva in the oral cavity. The jaw joints are located in a dense area with anatomical structures and sensory and motor nerve fibers. Behind the joint is the ear, in front of it is the temple muscle and the eye, above it is the base of the skull and the brain, and below it is the angle of the lower jaw and the neck. Pain in the jaw joint can radiate to any of these structures, so many times the patient complains of ear pain for example when the source of the problem is in the jaw joints.
Below is a list of the main disorders that can cause pain in the jaw joint:
- Locking the jaw joint
- Inflammation of the jaw joint
- Clicks in the jaw joint
- Dislocation of the jaw joint
- Myofascial pain
- Bruxism
- Condylar hyperplasia
- Neural pain
- Tumors in the jaw joint or nearby structures
In order for the doctor to arrive at a correct diagnosis, it is very important to thoroughly gather the details and history of the patient's complaint. The pain must be characterized in terms of its exact location, projection to nearby areas, factors that aggravate and alleviate it, response to previous treatments, the appearance of pain depending on the hours and activities of the day, and more. In addition, one should ask about other pains in the body and the patient's medical background. The second step in the investigation process is the clinical examination, and the third step is the imaging. Common imaging studies for diagnosing joint problems are the panoramic X-ray, cephalometric X-ray, CT, MRI, and technetium bone scan.
# Videos by Dr. Waseem Abboud on Pain in the jaw joint (TMJ pain):
ניתן לחלק את ההפרעות הטמפורומנדיבולריות לשתי קבוצות:
1. הפרעות ממקור שרירי הלעיסה
2. הפרעות ממקור מפרק הלסת
הבעיות השריריות העיקריות כוללות כאב מיופציאלי, מיוספאזם/התכווצות של השרירים, ברוקסיזם (הידוק לסתות ושחיקת שיניים), והיפרטרופיה (גדילה ביתר) של שרירי הלעיסה.
שתי הבעיות העיקריות ממקור מפרק הלסת הן 1) שיבוש פנימי במפרק הלסת ושינוי במנח הרכיבים התוך-מפרקיים, ו-2) בעיות על רקע שחיקה וניוון של הרקמות.
תנועה תקינה של מפרקי הלסת מאפשרת פתיחה וסגירה של הפה וביצוע כל התנועות היומיומיות שהאדם עושה, כמו לאכול, לדבר, להתנשק, ולפהק. נעילת מפרק הלסת היא מצב בו קיים שיבוש פנימי בעמדת/במנח רכיב תוך מפרקי אשר גורמת להגבלה מכנית בפתיחת הפה.
כחצי מהמטופלים הסובלים מההפרעה מדווחים על הגבלה פתאומית בפתיחת הפה ללא כל תלונה מקדימה. החצי השני ידווחו שסבלו מקליקים במפרקי הלסת ואולי גם אירועי נעילות זמניות שניות-דקות, שקדמו להופעת הנעילה הקבועה. אני מאבחן את הבעיה אחרי בדיקת המטופל ועיון בהדמיות כמו CT או MRI .
מתחילים בטיפול שמרני שכולל בין השאר שימוש בסד סיגרי (סד לילה), טיפול תרופתי, והקפדה על צריכה של מזון רך. הטיפול השמרני עשוי להועיל לכשליש מהמטופלים. שני השליש הנותרים יזדקקו לארתרוסקופיה של מפרק הלסת כדי להתגבר על הנעילה.
ארתרוסקופיה היא פעולה כירורגית זעיר פולשנית שבמהלכה מחדירים למפרק הלסת 2 מחטים: הארתרוסקופ שמצלם את פנים המפרק ומאפשר לי לראות את המפרק מבעד למסך, וקנולת העבודה שדרכה אני מחדיר את כלי העבודה הכירורגיים. מדובר בהליך קצר יחסית שאורך כחצי שעה, המטופל יוצא מהניתוח עם פתיחת פה מלאה. בשבועות שלאחר הניתוח המטופל משמר את הטווח שהושג באמצעות ארתרוסקופיה ע"י ביצוע תרגילים באופן עצמאי. סיכויי ההצלחה של ארתרוסקופיה הם גבוהים מאוד כשהיא נעשית בחודשים הראשונים אחרי הופעת הנעילה וברוב המקרים ההליך מוביל לפתיחת פה מלאה.
אחת התכונות החשובות של מראה פנים נורמלי, היא סימטריה. סטייה בלסתות, לא רק שנראית כדבר לא יפה, אלא גם נתפסת כדבר לא בריא. אנשים עם אסימטריה בפנים כמעט תמיד יסבלו מפגיעה בדימוי העצמי ומביטחון עצמי נמוך.
מפרקי הלסת הם מרכזי הגדילה של הלסתות. בתקופת הגדילה, המפרק הימני והשמאלי צריכים לגדול באותו קצב. אם צד אחד גדל בקצב מואץ, מתפתחת סטייה של הלסתות. התופעה נקראת היפרפרלזיה קונדילרית.
רוב המטופלים מגיעים עם תלונה על סטייה של הלסת התחתונה שהחלו להבחין בה לפני מספר שנים. אם זה מתחיל בילדות, אז בד"כ ההורים הם אלה שמבחינים בשינוי. היפרפלזיה קונדילרית הוא תהליך איטי שמתפתח על פני מספר שנים ולכן הרבה פעמים תופסים את העניין באיחור.
אחרי בדיקה קלינית אני מבקש לעיין בתמונות פוטוגרפיות ישנות ומשווה אותן למצב הקיים. בנוסף, מבצעים גם צילומי רנטגן ובדיקת מיפוי עצמות בשביל להעריך את קצב הגדילה של המפרק המעורב.
הטיפול היחיד שיכול לעצור את הגדילה של המפרק הפגוע הוא ניתוח שנקרא קונדילקטומי. בניתוח הזה אנחנו מורידים מס' מילימטרים מראש המפרק הפגוע ובכך גורמים לעצירת הגדילה שלו. בנוסף, הניתוח גם משיג תיקון מסויים של האסימטריה.
החתך הניתוחי מוסתר בתוך הקפל האנטומי של האוזן ולכן הצלקת הניתוחית לא נראית כל כך.
לניתוח הקונדילקטומי יש ותק מכובד ברפואה. בידיים המיומנות הוא ניתוח פשוט, ואם הוא נעשה בזמן, הוא יכול להשיג 2 מטרות: עצירת הגדילה ההיפרפלסטית ותיקון הסטייה בלסתות.
קליקים במפרק/י הלסת נובעים משיבוש פנימי במנח/עמדת רכיב תוך-מפרקי הקרוי הדיסק הסחוסי.
במצב תקין הדיסק הזה מוחזק יפה מעל ראש הפרק ומשמש בולם זעזועים שגורם לתנועת המפרק להיות חלקה וללא עומסים.
כאשר הדיסק אינו מוחזק במקומו התקין ומתחיל לצאת ממקומו ולחזור בעת פתיחה וסגירה של הפה, הדבר יתבטא בהופעת רעשים המתוארים כקליקים או קנאקים.
מצב זה יכול להישאר כך שנים רבות או לחלופין להחמיר לכדי נעילות זמניות וקושי זמני בפתיחת הפה או נעילה קבועה וחוסר יכולת קבוע לפתוח את הפה (בשל היתקעות הדיסק בעמדה שמגבילה את תנועת ראש הפרק).
נעילת מפרק הלסת מתאפיינת לרוב בהגבלה פתאומית בפתיחת הפה, עם או בלי כאב במפרק הנעול. הנעילה מופיעה לאחר שהדיסק הסחוסי התוך-מפרקי נתקע בעמדה לא תקינה אשר לא מאפשרת פתיחת פה מלאה. הנעילה יכולה להופיע באופן פתאומי אצל אנשים ללא כל תלונה קודמת ממפרק הלסת, או אצל אנשים שסבלו במשך תקופה ממושכת מקליקים או נעילות זמניות.
הטיפול בנעילת מפרק הלסת כולל סד סיגרי (סד לילה), תרופות נוגדות דלקת, והימנעות ממאכלים קשים. כאשר טיפולים אלה לא מצליחים לשחזר את פתיחת הפה או להוריד כאבים, ממליצים על ארתרוסקופיה למפרק הלסת.
ארתרוסקופיה היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית המשמשת קו טיפול עיקרי לנעילת מפרק הלסת בשלבים המוקדמים שלה. הפעולה נעשית לרוב תחת הרדמה כללית, ובמהלך הפעולה המנתח מזיז את הדיסק הסחוסי לעמדה אשר לא מפריעה לגלישה המלאה של ראש מפרק הלסת, וכך מושגת פתיחת פה מלאה.
מפרק הלסת הוא האזור בו נפגשת עצם הלסת התחתונה עם עצם בסיס הגולגולת. העצמות האלה מרופדות בסחוס, שהיא רקמה חלקה וגמישה, שמאפשרת תנועה חלקה וקלה בין המשטחים הגרמיים.
מצבים שגורמים לשחיקת רקמת הסחוס הזו נקראים באופן כללי דלקת במפרק הלסת. בלועזית, אוסטאוארתריטיס.
הרקע לשחיקת הסחוס יכול להיות ניווני (מה שקורה עם הגיל), יכול להיות טראומטי (כמו חבלה אקוטית לאזור הפנים או עומס מוגבר ומתמשך על מפרק הלסת). הרקע גם יכול להיות מחלה סיסטמית כמו ראומתואיד ארתריטיס, גאווט, ועוד.
כאשר הסחוס נשחק, שתי העצמות של המפרק באות במגע ישיר, דרגת החיכוך עולה, וזה גורם להחמרה נוספת בשחיקה, לכאבים, לרעשים בזמן תנועה, ולהגבלה בתנועה. לאורך זמן, בגלל התנועה הלקויה של המפרק, מתפתחת גם חולשה של שרירי הלעיסה.
קו הטיפולים הראשון באוסטאוארתריטיס הוא שמרני, זה כולל תרופות נוגדות דלקת, סד סיגרי לתמיכת מנשך השיניים, פיזיותרפיה, והימנעות מהרגלים מזיקים כמו לעיסת מסטיקים וכו'. אם טיפולים אלה לא עוזרים, או כאשר יש אירוע אקוטי של אוסטאוארתריטיס, ממליצים לעשות שטיפת מפרק. בזמן שטיפת מפרק מחדירים מחט אחת או שתיים לתוך מפרק הלסת שדרכם מועברים מים פיזיולוגיים לשטיפת חלל המפרק. בסוף הפעולה מזריקים תרופה כמו סטרואיד, חומצה היאלורונית, פלסמה, או אפילו תאי גזע – בהתאם לאבחנה של המטופל ולאינדיקציה של הטיפול.
שטיפת מפרק הלסת היא פעולה פשוטה שנמשכת מספר דקות. ניתן לעשות אותה בהרדמה מקומית או תחת טשטוש קל. באינדיקציה הנכונה היא עוזרת להורדת כאבים, להפחתת רעשים במפרק, ולהגדלת טווח פתיחת הפה.
צורת המתאר החיצוני של הפנים נקבעת בעיקר ע"י הצורה והגודל של 2 שרירי לעיסה: שריר המסטר שנמצא בין זווית הלסת התחתונה לעצם הלחי, ושריר הטמפורליס שעובר באזור הרקה. גדילת יתר של שרירי המסטר תתן מראה פנים מרובע. גדילת יתר של שרירי הטמפורליס תגרום להתרחבות לא אסתטית באזור הרקות.
הגורם אינו ידוע, מה שכן ברוב המקרים לא מדובר במחלה. כאשר גדילת היתר היא דו צדדית, מתייחסים אליה פשוט כאל תבנית פנים לא אסתטית. אם גדילת היתר היא חד צדדית ומובילה לאסימטריה בפנים, אז המראה לא תקין, ואז מתייחסים אליה כאל בעיה תפקודית.
מזריקים בוטולינום טוקסין (בשמו השגור בוטוקס) לשרירי הלעיסה המוגדלים. הבוטוקס כידוע מפחית את פעילות השריר, וזה מקטין את הנפח שלו. זה שונה מהזרקת בוטוקס לצורך העלמת קמטים ששם ההזרקה היא לשרירי ההבעה, ופה זה לשרירי הלעיסה העמוקים יותר.
כאמור, אפשר להפוך תבנית פנים מרובעת, שנתפסת כתבנית לא אסתטית, במיוחד אצל נשים, לתבנית פנים משולשת שנחשבת ליותר עדינה ומושכת.
אנשים עם אסימטריה בפנים כתוצאה משוני בגודל שרירי הלעיסה, אפשר להקטין את הצד המוגדל ובכך להשיג פנים סימטריות.
מדובר בפעולה קצרה הנמשכת מספר דקות. התוצאות יראו לאחר כשבוע מההזרקה וההשפעה נמשכת 3-4 חודשים. אחרי מס' הזרקות תקופתיות, התוצאה נהיית קבועה.
אוסטאוארתריטיס (דלקת מפרקית) של מפרק הלסת מתאפיינת בשחיקה ואובדן של הסחוס המרפד את פנים המפרק. הביטוי הקליני לרוב כולל אחד או יותר מהסימנים הבאים: הגבלה בפתיחת הפה, רגישות ממוקמת למפרק הלסת והאוזן באותו צד, רעשים המתוארים כקולות שחיקה, ושינויים במנשך השיניים. עוצמת התסמינים עולה ויורדת עם הזמן.
מטופלים המאובחנים כסובלים מבעיה זו צריכים להקפיד על טיפול שמרני לצורך תחזוקה ומניעת התדרדרות. הטיפול כולל הימנעות ממאכלים קשים והרגלים מזיקים, שימוש בסדים סגריים (פלטות), פיזיותרפיה מודרכת עם פיזיותרפיסט ותרגולים יומיומיים עצמיים, ונטילת תרופות בעת הצורך. כאשר המחלה לא מגיבה לטיפולים השמרניים וישנה החמרה בתסמינים, יש צורך בטיפול ניתוחי. קו הטיפולים הראשון הוא ארתרוסקופי (זעיר פולשני). הסרטון מתאר את הטכניקות הארתרוסקופיות שמשתמשים בהם לטיפול באוסטאוארתריטיס של מפרק הלסת.
שטיפת מפרק הלסת היא פעולה כירורגית זעיר-פולשנית המבוצעת תחת הרדמה מקומית או טשטוש קל. מטרת הפעולה לסלק תוצרי דלקת ותוצרי פירוק סחוס שהצטברו בתוך חלל המפרק. בסוף הפעולה בד"כ מוזרקת תרופה כמו סטרואיד או חומצה היאלורונות. הפעולה עוזרת להורדת כאבים וגורמת לתנועת המפרק להיות יותר חלקה.
סינוביום היא הרקמה הרכה המרפדת חלק מפנים מפרק הלסת. המצב שבו הסינוביום מייצר באופן פתולוגי גופיפים סינוביאליים שמשתחררים לחלל מפרק הלסת נקרא "סינוביאל כונדרומטוזיס".
עם הזמן גופיפים אלה מסתיידים ונהיים סחוסיים וגרמיים. ריבוי הגופיפים גורם לשחיקת פנים המפרק ולהרס המבנים שלו. בשלבים מתקדמים התופעה מתבטאת בהגבלה בתנועה ובכאבים.
ברוב המקרים הגורם לסינוביאל כונדרומטוזיס אינו ידוע. התופעה בד"כ מופיעה במפרק אחד בלבד. הטיפול המקובל הוא הוצאת הגופיפים החוצה וסילוק הרקמה הסינוביאלית הפגועה.
נעילת לסת אקוטית מתאפיינת לרוב בהגבלה פתאומית בפתיחת הפה, עם או בלי כאב במפרק הנעול. הנעילה מופיעה לאחר שהדיסק הסחוסי התוך-מפרקי נתקע בעמדה לא תקינה אשר לא מאפשרת פתיחת פה מלאה. הנעילה יכולה להופיע באופן פתאומי אצל אנשים ללא כל תלונה קודמת ממפרק הלסת, או אצל אנשים שסבלו במשך תקופה ממושכת מקליקים או נעילות זמניות.
הטיפול בנעילת מפרק הלסת כולל סד סיגרי (סד לילה), תרופות נוגדות דלקת, והימנעות ממאכלים קשים. כאשר טיפולים אלה לא מצליחים לשחזר את פתיחת הפה או להוריד כאבים, ממליצים על ארתרוסקופיה למפרק הלסת.
ארתרוסקופיה היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית המשמשת קו טיפול עיקרי לנעילת מפרק הלסת בשלבים המוקדמים שלה. הפעולה נעשית לרוב תחת הרדמה כללית, ובמהלך הפעולה המנתח מזיז את הדיסק הסחוסי לעמדה אשר לא מפריעה לגלישה המלאה של ראש מפרק הלסת, וכך מושגת פתיחת פה מלאה.
שטיפת מפרק הלסת הינה פעולה כירורגית זעיר פולשנית שבמהלכה מחדיר המנתח אל תוך חלל המפרק מחט דקה אחת או שתיים. נעשית פעולת הזרמת מים פיזיולוגים דרך המחטים אל תוך מפרק הלסת במטרה לסלק תוצרי דלקת ומטבוליטים של הרס סחוס ועצם. בסיום הפעולה מזריקים לרוב תרופה כמו סטרואיד או חומצה היאלורונית.
הפעולה נעשית לרוב תחת הרדמה מקומית או טשטוש קל. האינדיקציות העיקריות לפעולה הן מחלת מפרק ניוונית (Osteoarthrosis), מחלקת מפרק דלקתית (Inflammatory Osteoarhtritis), מחלת מפרק ראומטית (Rheumatic-Idiopathic Arthritis), ודלקת מפרק מטבולית (Metabolic Arthritis).